小儿腹泻---诊断和鉴别诊断

根据病史、体格检查和大便性状易于作出临床诊断。按照腹泻的病期和症状的轻重，作出分期、分型；并判断有无脱水及脱水的程度与性质、酸中毒和电解质紊乱，注意寻找病因，如喂养不当、肠道内外感染等。

[诊　断] 　
　　　
(一) 诊断依据 　　　
1．大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。 　　　
2．大便次数比平时增多。

(二) 根据病程分为 　　　
1．急性腹泻 —— 病程在2周以内。 　　　
2．迁延性腹泻 —— 病程在2周至2个月。 　　　
3．慢性腹泻 —— 病程在2个月以上。 　　

(三) 根据病情分为 　　　
1．轻　型 　无脱水、无中毒症状。 　　　
2．中　型 　轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 　　　
3．重　型 　重度脱水或有明显中毒症状。 　　

(四) 病因学诊断 　　　
1．感染性腹泻
(1) 急性肠炎可根据大便性状、粪便镜检、流行季节及发病年龄估计最可能的病原，以作为用药的参考。 　　　　
流行性腹泻水样便多为轮状病毒或产毒性细菌感染，尤其是2岁以下婴幼儿。
发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性较大； 　　　　发生在夏季，以 ETEC 肠炎可能性大。 　　　　如粪便为粘液或脓血便，应考虑侵袭性细菌感染，如 EIEC 肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。 　　
(2) 有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查。 　　　　
(3)流行性腹泻 多发生于产科的新生儿室，系消化道感染致病性大肠杆菌或病毒所致。传染性强，易暴发流行。患儿每天排便十余次，呈黄水样便，渐变绿色且酸臭，无黏液或脓血，容易发生脱水及酸中毒。应该及时隔离、纠正脱水和酸中毒，细菌性感染者应选用有效的药物做针对性治疗。
(4)外感腹泻 又称胃肠性感冒。冬季因受风寒，夏季因受暑湿都可使小儿发生胃肠功能紊乱，胃肠道蠕动增快而引起腹泻。外感风寒所致腹泻以鼻塞、流涕、发热、恶寒、咳嗽等上呼吸道感染症状，伴大便次数多而清稀为其特点，在治疗外感的同时，可以适当服用收敛止泻药。
治外感风寒可选用甘和茶、神曲茶等，治外感暑湿可选用藿香正气水、六一散等。 　
2．非感染性腹泻 　可分为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻等。
　　学步婴儿腹泻 多见于6个月到3岁的婴幼儿，因忌油而引起腹泻。大便每日3～4次，少数病儿每日可达10余次。一般上午次数比下午多，尤其早晨必有一次，其大便量多且干，以后几次大便或稀薄或黏稠。除大便次数增多，其他无异常。这种腹泻为自限性疾病，只要调整食谱，不需特殊治疗也会好。
　　惊吓性腹泻 婴儿因神经系统发育不健全，受惊后容易造成消化系统的功能紊乱而腹泻。以患儿惊惧不安、睡中容易惊醒为该病的特点。其便稀如水，一日数次，黄色无味，一般无须特殊治疗，饮食起居多加注意即可。
　　饥饿性腹泻 小儿因进食过少，饥饿状态下肠道蠕动增加，肠道消化液增多，于是形成腹泻。其特点是排便次数多而量少，为黄绿色或棕色黏液便，便中主要成分为无气味的肠消化液。对此类腹泻治疗不要操之过急，应适当给予消化酶（如胃蛋白酶、胰蛋白酶）及多种维生素以增强体质，改善胃肠功能。
　　蛔虫性腹泻 蛔虫分泌的毒素或死亡虫体崩解产物刺激肠壁，使肠蠕动增强或肠黏膜水肿所引起。多发生于2～5岁小儿，每日稀泻2～4次，多为水样或不消化的食物残渣，伴阵发生脐周轻度疼痛，做大便镜检可见蛔虫卵。治疗原则为驱蛔止泻，蛔除泻自止。
　　碳水化合物消化不良 又称发酵性消化不良。为进食淀粉、糖类食品过多而引起。粪便量多成堆状或糊状，伴有很多泡沫，有酸臭味，颜色黄绿，一日数次，并且多伴有腹胀、肛门排气多等现象。患儿应少吃糖，多饮水，以减轻肠道负担。同时可选服食母生、胰淀粉酶、多酶片，或用谷麦芽煎水喝，以助消化，一般在1～2天内即可恢复。
　　蛋白质消化不良 由于过量摄入鸡蛋、鱼、肉等动物蛋白质所致。大便次数不多，呈黄褐色稀水便，有奇特的臭鸡蛋气味，或伴有腹胀、恶心、呕吐，患儿必须控制动物蛋白质的摄入，多吃蔬菜及菜汤，同时吃些山楂片，或将鸡内金焙干研末吞服，还可服用胃蛋白酶、多酶片等助消化的药物。
　　脂肪消化不良 又称脂肪泻。过食油类食物所致。大便次数不多，颜色灰白，形状稀如粥，带泡沫，含有较多的奶瓣，甚至外观呈油乳糜状，粘在手上有油腻之感。患儿必须吃得清淡，或喝点炒米茶（大米炒黄后煮成米汤），以帮助脂肪的消化与吸收。倘若因母乳喂养引起的腹泻，而小儿生长发育并未受到影响，则喂乳可照常，待宝宝添加辅食后腹泻会自然好转。　　

(五) 脱水的评估 　　根据临床表现、血液电解质及二氧化碳结合力测定，判断脱水程度、性质、电解质紊乱及酸中毒的情况。 　　　

[鉴别诊断] 　
　
(一) 生理性腹泻 　　多见于6个月以下的小儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状。食欲好，无呕吐，生长发育不受影响，添加辅食后大便即逐渐转为正常。 　　

(二) 细菌性痢疾 　常有细菌性痢疾接触史，大便细菌培养可以鉴别。 　　

(三) 坏死性肠炎 　中毒症状严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，起初大便为稀水粘液状或蛋花汤样，逐渐出现血便或呈红豆汤样便，具有腥臭味，重症常出现休克。